Kuş Gribi – Genel Bilgiler
15 Ocak 2004

DSÖ, bir önceki kuş gribi raporuna ek olarak, hastalığın insan sağlığına etkisi ve ciddiyetine dair temel verileri yayımlamıştır.

Kuş Gribi ve insana bulaşın önemi

Kuşlarda Salgın Hastalık; Önemli etkileri ve kontrol tedbirleri

Kuş gribi, influenza virüs tiplerinden Tip A suşunun yol açtığı, kuşlarda görülen bir bulaşıcı hastalıktır. İlk kez, 100 yılı aşkın bir süre önce İtalya’da tanımlanan hastalık, tüm dünyada görülmektedir.

Bazı türler diğerlerine göre daha dirençli olmakla birlikte, tüm kuş türleri kuş gribi enfeksiyonuna karşı hassastırlar. Enfeksiyon kuşlarda, hafif hastalık bulgularından yüksek derecede bulaşıcı, hızla ölüme sebebiyet verebilen ve ciddi salgınlara yol açan hastalığa (yüksek derecede patojenik kuş gribi) kadar değişen pek çok farklı bulgularla kendini gösterebilir. Yüksek derecede patojen kuş gribi ani başlangıç, ciddi hastalık, hızla ölüm ve %100’lere yaklaşan bir ölüm oranı ile karakterizedir.

Influenza virüs tiplerinden 15 alt tipin kuşlarda enfeksiyona neden olduğu bilinmektedir; bu da kuş populasyonlarında sirkülasyon halinde olan büyük bir influenza virüsü rezervuarının varlığını ispatlamaktadır.Yüksek derecede patojen tüm salgınlar, influenza A virüs tiplerinden H5 ve H7 alttiplerinin sebep olduğu formlardır.

Göçmen su kuşları – özellikle yaban ördekleri – kuş gribinin doğal rezervuarıdır ve bu kuşlar aynı zamanda enfeksiyona karşı da en dirençli olan türlerdir. Evcil kümes hayvanları (tavuklar ve hindiler de dahil olmak üzere) hızla ölümcül salgınlara karşı özellikle hassas olan türlerdir.

Evcil kuş sürülerinin, vahşi göçmen su kuşları ile direk veya indirek teması sıklıkla görülen bir salgın sebebidir. Canlı hayvan (kuş) pazarları da hastalığın yayılmasında rol oynayan önemli faktörleriden biridir.

Yakın zamanda yapılan araştırmalar, düşük derecede patojen virüslerin bazen, kısa bir süre boyunca kümes hayvanları arasında sirkulasyonda kaldıktan sonra, yüksek derecede patojen virüslere dönüşebileceğini göstermiştir. 1983-1984 yılları arasında ABD’de görülen bir salgında H5N2 virüsü, başlangıçta düşük ölüm oranlarıyla seyretmiş ancak 6 ay içerisinde yüksek derecede patojen ve %90’lara varan bir ölüm oranına sebebiyet veren bir virüs haline dönüşmüştür. Salgını kontrol altına alabilmek için 17 milyondan fazla kuşun imha edilmesi gerekmiş ve bu salgının maliyeti yaklaşık 65 milyon $ olmuştur. Italya’da görülen 1999-2001 salgını esnasında, başlangıçta düşük derecede patojen bir özellik gösteren H7N1 virüsü, 9 ay içerisinde mutasyona uğrayarak yüksek derecede patojen bir forma dönüşmüştür. Bu salgın sebebiyle de 13 milyondan fazla kuş ölmüş veya imha edilmiştir.

Enfekte çiftliklerin karantina altına alınması ve enfekte veya maruziyet ihtimali olan sürülerin imha edilmesi, hastalığın diğer çiftliklerde ve ülkenin kümes hayvanı popülasyonunda yayılımı ve yerleşmesini engellemek için alınan standart kontrol önlemleridir.Yüksek derecede bulaşıcı olmasının yanı sıra, kuş gribi virüsleri bir çiftlikten diğerine kontamine aletler, araçlar, besin maddeleri, kafesler veya giysiler yoluyla da çok kolay bir şekilde sıçrayabilir. Yüksek derecede patojen virüsler dış ortamlarda, özellikle de düşük ısı derecelerinde, uzun süre yaşayabilirler. Bunula birlikte çiftliklerde alınacak sıkı sağlık önlemleri bir dereceye kadar koruma sağlayabilir.

İyi bir surveyansla desteklenen acil kontrol önlemlerinin yokluğunda, epidemiler yıllarca devam edebilir. Örneğin Mexika’da 1992 yılında düşük patojeniteyle başlayan bir H5N2 kuş gribi epidemisi, yüksek derecede ölümcül bir forma dönüşerek devam etmiş ve 1995 yılına kadar da kontrol altına alınamamıştır.

Devamlı değişen bir virüs: İki sonuç

İnsanlarda düzenli sezonsal epidemilere yol açanlar da dahil olmak üzere bütün influenza A virüs tipleri, genetik olarak  çok değişken bir yapıdadır ve bu sayede vücudun savunma mekanizmalarından kolaylıkla kaçabilirler. Influenza virüsleri replikasyon sırasında meydana gelen hataları düzeltecek “proofreading” mekanizmalarından yoksundurlar. Düzeltilmeyen bu hataların sonucu olarak da, insan ve hayvanlarda çoğalırken virüslerin genetik yapıları değişir ve mevcut suşun yerini yeni bir antijenik değişken alır. Influenza A tipi virüslerin antijenik yapısında meydana gelen bu devamlı, kalıcı ve çoğunlukla minör değişiklikler “antijenik drift” adını alır.

Influenza virüslerinin sıklıkla kalıcı antijenik değişikliklere uğrama eğilimi global influenza durumunu sürekli takip altında tutma ve influenza aşılarının yapılarında senelik düzenlemelere gitme gerekliliğini doğurmaktadır. Heri iki aktivite de, DSÖ Global Influenza Programı’nın, kuruluş yılı olan 1947’den bu yana, temel taşlarını oluşturmuştur.

Influenza virüslerinin toplum sağlığını ilgilendiren önemli bir diğer karakteristik özellikleri daha vardır; Influenza A virüsleri, farklı türlerden alttipler de dahil olmak üzere, genetik materyallerini değiştirip birleşebilirler. “Antijenik Shift” olarak da bilinen bu proses sonucunda anne-baba virüsten farklı ve tamamen yeni bir alt tip ortaya çıkar. Populasyonların bu yeni alt tipe karşı hiçbir bağışıklığı olmadığı ve mevcut grip aşılarının da bu yeni alt tipe karşı koruma sağlayamayacağı için antijenik shift’ler tarih boyunca son derece ölümcül pandemilere yol açmışlardır. Bunun meydana gelebilmesi için, yeni alt tipin, insan kaynaklı influenza virüslerinden, kişiden kişiye bulaşı kolaylaştıracak bazı genler almış ve bu yapıda belirli bir süre kalmış olması gerekir.

Uzun süre boyunca, antijenik shift’in ortaya çıkması için gerekli şartlar arasında insanların, evcil kümes hayvanları ve domuz barınaklarına yakın civarlarda yaşamasının da bulunduğuna inanılmıştır. Domuzlar hem kuş hem de memeli (insan da dahil olmak üzere) kaynaklı influenza virüslerine karşı hassastırlar ve insan ve kuş kaynaklı virüslerin genetik materyallerinin karışmasında, dolayısıyla yeni bir alt tipin ortaya çıkmasında bir “karıştırma kabı” görevi görürler. Ancak yakın zamanda yapılan çalışmalar, antijenik shift’in ortaya çıkmasına sebebiyet verebilecek ikinci bir olası mekanizma daha belirlemiştir. Kanıtlar göstermektedir ki, kuş populasyonlarında sirküle etmekte olan 15 kuş gribi virüsü alt tipinden en azından bazıları için, insanların kendileri de “karıştırma kabı” olarak rol oynayabilmektedirler.

Kuş gribi virüsü insanlarda enfeksiyona yol açmaktadır:

Kuş gribi virüsü normalde kuş ve domuzlar dışındaki türleri enfekte etmez.  Kuş gribi virüsünün insana bulaşarak enfeksiyona yol açtığı ilk vaka 1997 yılında Hong Kong’ta görülmüştür. Bu salgın esnasında H5N1 suşu 18 kişide ciddi solunum yolu hastalıklarına sebep olmuş, bu kişilerden 6’sı ölmüştür. İnsanlardaki enfeksiyon, Hong Kong’taki kümes hayvanı populasyonunda meydana gelen ve aynı suşun sebep olduğu yüksek derecede patojen bir epidemiyle eş zamanlı olarak meydana gelmiştir.

Bu salgınla ilgili yapılan kapsamlı bir araştırma, canlı enfekte kümes hayvanlarıyla yakın temasın, insanlardaki bu enfeksiyonun kaynağı olduğunu ortaya koymuştur. Daha ileri seviyedeki genetik çalışmalar ise virüsün kuşlardan insanlara direkt olarak sıçrayabildiğini belirlemiştir. Sağlık çalışanlarına sınırlı bulaş gerçekleşmiş ancak ciddi hastalığa yol açmamıştır.

Hong Kong’taki tüm kümes hayvanlarının hızlı bir şekilde (3 gün içinde) öldürülmesi nedeniyle (1,5 milyon civarında kümes hayvanının kesildiği tahmin edilmektedir) insanlara direkt bulaş riski azaltılmış ve olası bir pandemi engellenmiştir.

Kuş gribi virüsünün insana direk bulaşının ve yüksek ölüm oranıyla ciddi sonuçlara yol açtığının ilk kez görüldüğü bu olay, halk sağlığı otoritelerini de alarma geçirmiştir. 2003 Şubat ayında, Hong Kong’ta, Güney Çin’e seyahat etmiş olan bir ailenin fertlerinden 2’sinin H5N1 kuş gribine bağlı enfeksiyona yakalanıp 1 tanesinin de ölmesi ikinci bir alarma sebep olmuştur. Ailedeki diğer bir çocuk bu seyahat sırasında ölmüş ancak ölüm nedeni anlaşılamamıştır.

Yakın zamanda, diğer iki kuş gribi virüsü daha insanlarda hastalığa yol açmıştır. 2003 Şubat ayında, Hollanda’da baş gösteren, H7N7 kuş gribi virüsüne bağlı yüksek derecede patojen influenza 2 ay sonra bir veterinerin ölümüne ve 83 kişinin de hafif dereceli enfeksiyonuna sebep olmuştur. Hong Kong’ta 1999 yılı (2 vaka) ve 2003 Aralık ayında (1 vaka) çocuklarda H9N2 virüsüne bağlı hafif dereceli kuş giribi enfeksiyonları görülmüştür. H9N2 insanlarda yüksek derecede patojenik değildir.

Alarma yol açan en son vaka 2004 Ocak ayında, Kuzey Vietnam’da, insanlarda görülen ciddi üst solunum yolu hastalıklarının sebebinin H5N1 kuş gribi virüsüne bağlı olduğunun laboratuar testleriyle ispatlanmasıyla ortaya çıkmıştır.

Neden H5N1 özel bir önem arz etmektedir?

15 ayrı kuş gribi virüsü alt tipi arasında H5N1 çeşitli nedenlerden ötürü özel bir önem taşımaktadır. H5N1 hızlı mutasyona uğrayabilme özelliği taşır ve diğer hayvan türlerini enfekte eden virüslerden de gen alabilme eğilimi bulunmaktadır. İnsanlarda çok ciddi bulaşıcı hastalıklara yol açabilme özelliği şu ana dek iki ayrı olayda kaydedilmiştir. Buna ek olarak, yapılan laboratuar çalışmaları da bu virüsün yüksek derecede patojeniteye sahip olduğunu ve insanlarda ciddi salgın hastalıklara yol açabileceğini ortaya koymuştur. Enfeksiyonu atlatan kuşlar en az 10 gün daha ağız ve barsaklar yoluyla virüsü yaymaya devam eder, bu da canlı kümes hayvanı pazarlarında ve göçmen kuşlar aracılığıyla salgının yayılmasını kolaylaştırmaktadır.

2003 Aralık ayı ortalarında Kore Cumhuriyeti’nde başlayan ve şu an diğer Asya ülkelerinde de görülen yüksek derecede patojen H5N1 kuş giribi salgını, yukarıda sayılan tüm bu sebeplerden ötürü, halk sağlığı açısından oldukça büyük önem arz etmektedir. 1997 yılında H5N1 değişkenleri direk insanları enfekte edebilme özelliği göstermiştir ve aynı durum 2004 Ocak ayında Viet Nam’da da tekrarlanmıştır. Enfeksiyonun kuşlar arasındaki yayılımı insanların direkt enfeksiyonu olasılığını da artırmaktadır. Zamanla daha çok sayıda insanın enfekte olması durumunda, eğer insan ve kuş gribi suşları eş zamanlı enfekte olurlarsa, insanlar da yeni bir alt tipin ortaya çıkması için “karıştırma kabı (mixing vessel)” görevi görebilirler. Böyle bir durumda ortaya çıkacak yeni alt tip insandan insana geçişi kolaylaştıracak yeterli gene sahip olabilir ki bu da bir influenza pandemisinin başlangıcı demektir.

Influenza Pandemileri Önlenebilir mi?

Tarihteki örneklere bakılacak olursa, her yüzyılda üç ya da dört kez yeni virüs alt tiplerinin oluşumu ve insandan insana bulaşıyla gerçekleşen influenza pandemileri görülmektedir. Ancak influenza pandemilerinin oluşumu önceden tahmin edilememektedir. 20.yüzyılda, dünyada 40 ila 50 milyon ölüme yol açtığı tahmin edilen 1918-1919’deki büyük grip salgınını, 1957-1958 ve 1968-1969 pandemileri takip etmiştir.

Uzmanlar yeni bir influenza pandemisinin kaçınılmaz olduğu ve bu pandeminin muhtemelen yakın bir tarihte gerçekleşebileceği konusunda hemfikirlerdir.

Pek çok influenza uzmanının hemfikir olduğu diğer bir konu da1997 yılında Hong Kong’taki salgın esnasında Hong Kong’un tüm kümes hayvanı populasyonunun salgına bağlı olarak hızla öldürülmesinin muhtemel bir pandemiyi engellemiş olduğudur.

Kuşlar arasında görülen yüksek derecede patojen H5N1 kuş gribi salgınlarından kaynaklanabilecek global halk sağlığı risklerini minimize etmek için çeşitli önlemler alınabilir. Öncelikle ve hızla alınması gerekli olan bir önlem, kümes hayvanı populasyonlarında epideminin daha ileri derecede yayılımını bir an önce durdurmaktır. Bu strateji insanların virüse maruz kalma riskini azaltacaktır. Enfekte kümes hayvanlarına maruziyet riski yüksek olan insanların, sirkulasyondaki insan kaynaklı virüslere karşı efektif olan mevcut grip aşılarıyla aşılanması, bu insanların insan ve kuş kaynaklı virüslerin ortak etkileşime girip bir “karıştırma kabı” rolü oynamasını ve bu virüslerin aralarındaki gen değişiminin oluşmasını engelleyebilir. Kümes hayvanı sürülerinin imha edilmesinde görevli çalışanların uygun giysi ve ekipmanlar kullanarak enfeksiyona karşı korunmaları gerekmektedir. Bu çalışanlar aynı zamanda profilaktik (koruyucu) önlem amaçlı antiviral ilaçlar kullanmalıdır.

İnsanda ortaya çıkan kuş giribi vakalarında, insanlarda olduğu kadar hayvanlarda görülen influenza enfeksiyonu vaka sayısı ve sirkulasyonda olan influenza virüsleri hakkındaki bilgiler, toplum sağlığını tehdit eden riskleri tahmin edebilmek ve gerekli tüm koruyucu önlemleri alabilmek açısından çok önemlidir.Her vakanın detaylı ve tam araştırmasının yapılması da büyük önem taşımaktadır. DSÖ ve Global Influenza İzlem Ağı üyeleri, diğer uluslararası kuruluşlarla birlikte, toplum sağlığı risklerinin analizinde önemli rol oynamaktadır ancak bu noktada enfeksiyona maruz ülkelerin epidemiyolojik ve laboratuar kapasiteleri ve mevcut surveyans sistemlerinin yeterliliği de önemli faktörlerdir.

Tüm bu önlemlerin yeni bir pandemik suşun ortaya çıkması riskini düşüreceği tahmin edilmekle birlikte, yeni bir influenza pandemisinin engellenip engellenemeyeceği sorusunun kesin bir cevabı ne yazık ki yoktur.

İnsanlarda görülen H5N1 kuş gribi vakalarının klinik gelişimi ve tedavisi

İnsanlarda görülen H5N1 kuş gribi enfeksiyonu vakalarının klinik gelişimi hakkında yayınlanmış bilgiler 1997 Hong Kong salgınına dair vaka çalışmaları ile sınırlıdır. Bu salgında hastalarda ateş, boğaz ağrısı, öksürük ve ölümcül vakalarda da viral pnömoniye yol açan ciddi solunum yolu rahatsızlıkları gibi semptomlar görülmüştür. Hastalıktan etkilenenler önceden herhangi bir sağlık problemi olmayan yetişkin ve çocuklar ile bazı kronik rahatsızlıkları olan kişilerdir.

İnsan ve hayvan kaynaklı tüm influenza suşlarının teşhisi için kullanılan testler hızlı ve güvenilirdir. DSÖ global influenza ağı dahilindeki laboratuarların çoğunda bu testleri uygulamak için  deneyim sahibi olmalarının yanında, yüksek güvenlik seviyesine sahip uygulamalar ve reaktiflere de sahiptirler. İnsan kaynaklı influenzanın teşhisi için kullanılan hızlı testler de mevcuttur ancak bu testler, en son görülen vakaları tam olarak anlamak ve insanlardaki enfeksiyonun kuşlardan insanlara direk olarak mı bulaştığı yoksa insandan insana bulaşın mı gerçekleştiği yönünde bilgi sahibi olmak için gerekli olan kapsamlı laboratuar testleri kadar kesinlik sağlamazlar.

Bazıları hem tedavi hem koruma amaçlı kullanılabilen antiviral ilaçlar, önceden herhangi bir sağlık problemi olmayan yetişkin ve çocuklarda influenza A virüsüne karşı klinik olarak efektiftir ancak bazı sınırlamalar mevcuttur. Aynı zamanda bu ilaçların bazıları oldukça pahalıdır ve üretimleri sınırlıdır.

Aşı içeriklerinin her yıl, antijenik drift’e bağlı olarak sirkülasyondaki virüslerde meydana gelen değişikliklere uyum sağlamak amacıyla değişmesi gerektiğini göz önünde bulunduracak olursak, influenza aşısı üretimindeki deneyim de çok önemli bir konudur. Ancak yeni bir virüs alt tipine karşı koruma sağlayabilecek yeni bir aşının  yeterli miktarlarda üretilebilmesi için en az 4 ay gerekmektedir.

Kuş Gribi Özel Dosyası'na dönmek için tıklayınız

Dünyada Grip Sayfasına gitmek için tıklayınız

Ana Sayfaya dönmek için tıklayınız